【摘 要】本文介紹了對(duì)天津某?？漆t(yī)院兩間手術(shù)室的檢測(cè)過程和結(jié)果，通過與《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》和《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》的比較分析，發(fā)現(xiàn)這兩間手術(shù)室的運(yùn)行情況與《標(biāo)準(zhǔn)》和《規(guī)范》的要求有一定差距。分析其原因，主要在于系統(tǒng)設(shè)備缺乏必要的檢測(cè)與維修，過濾器使用多年沒有更換，手術(shù)部管理混亂。

　引 言 　　 

　　外科手術(shù)室是醫(yī)院中重要的治療部門，病人在手術(shù)過程中被感染稱為術(shù)后感染，它是醫(yī)院感染中難以預(yù)防的一個(gè)方面。因?yàn)椴∪嗽谑中g(shù)中表皮或粘膜被劃開，失去了抵御病原微生物的最好屏障，無論何種途徑帶入的病菌都可進(jìn)入肌體內(nèi)部，很容易引起感染。 
　　近年來一些新的手術(shù)項(xiàng)目逐漸開展，如器官移植等，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，難度大，住院時(shí)間也長(zhǎng)，因此病原體感染的幾率很高。防止感染發(fā)生需要有綜合性保障措施，最大限度地消除或避免由各種途徑帶入的病源微生物，其中空氣凈化措施是消滅隱患，建立良好環(huán)境的重要手段。 
　　文獻(xiàn)2對(duì)某教學(xué)醫(yī)院1998年11月～2000年3月在不同手術(shù)室施行手術(shù)的2328例患者(按空氣消毒方式不同分組，其中層流332例，室內(nèi)空氣凈化機(jī)消毒928例，單純紫外線消毒1068例)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查與分析，結(jié)果顯示手術(shù)部位感染率在層流組為0.90％、室內(nèi)凈化機(jī)組為3.02％、單純紫外線組為6.37％，各組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明層流手術(shù)室可大大降低清潔切口的感染，用層流、室內(nèi)凈化機(jī)替代傳統(tǒng)的紫外線消毒后，手術(shù)部位感染率明顯降低。 
　　文獻(xiàn)3用500mg/L含氯消毒劑對(duì)百級(jí)、萬級(jí)、十萬級(jí)手術(shù)室的初效、中效過濾器、回風(fēng)裝置進(jìn)行濕拭清潔，分別于清潔后的第1、7、14、21、28天，凈化空調(diào)由半循環(huán)打開到全循環(huán)后的15、30、45、60min進(jìn)行空氣培養(yǎng)。結(jié)果清潔后的第1天至第28天，百級(jí)、萬級(jí)、十萬級(jí)手術(shù)室自凈15、30、45、60min的空氣培養(yǎng)合格率逐漸下降，相關(guān)分析至顯著性負(fù)相關(guān)。清潔后的第14天以前，開機(jī)全循環(huán)30min，上述三種級(jí)別層流潔凈手術(shù)室空氣培養(yǎng)合格率均為100％。天津大學(xué)的研究結(jié)果表明空氣中浮游菌的含量及其變化與≥3～5μm的塵粒變化規(guī)律具有相關(guān)性。同時(shí)，用多種纖維濾材對(duì)細(xì)菌及灰塵進(jìn)行了過濾效率實(shí)測(cè)比較，得出以下結(jié)論：1、細(xì)菌粒子對(duì)過濾效率與大氣塵中4～5μm粒子的過濾效率大致相同，即細(xì)菌等效直徑為4～5μm；2、過濾材料如對(duì)1.5μm粒子過濾效率為100％，則過濾后檢測(cè)不出細(xì)菌存在；3、過濾是除去空氣生物粒子的有效手段。也就是說，經(jīng)過濾器送出的空氣應(yīng)該是潔凈空氣，它可以稀釋是室內(nèi)細(xì)菌濃度，同時(shí)利用合理的氣流方向來控制污染物的擴(kuò)散，降低手術(shù)傷口的感染幾率，提高手術(shù)成功率。這些都有利的證明及時(shí)清潔、更換過濾器和回風(fēng)裝置的必要性與重要性。 
　　隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展，人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的要求越來越高。為此，我國(guó)于1988 年10月頒布行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)JGJ49―88《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》，于1995年頒布《軍隊(duì)醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》。建設(shè)部、衛(wèi)生部會(huì)同有關(guān)設(shè)計(jì)、研究單位先后于2000年和2002年編制了《醫(yī)院潔凈手術(shù)室建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》[4]（簡(jiǎn)稱《標(biāo)準(zhǔn)》）和《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》[5]（簡(jiǎn)稱《規(guī)范》），進(jìn)一步規(guī)范潔凈手術(shù)室的設(shè)計(jì)與管理。 
　　由于《標(biāo)準(zhǔn)》和《規(guī)范》的頒布實(shí)施，對(duì)原有手術(shù)室的檢測(cè)和改造問題便隨之而來。為了解究竟原有手術(shù)室是否能夠滿足或接近《標(biāo)準(zhǔn)》和《規(guī)范》的要求，我們對(duì)天津某醫(yī)院的兩間手術(shù)室進(jìn)行了檢測(cè)。 
　　 
　　1 、醫(yī)院概況 
　　 
　　該醫(yī)院始建于1988年，醫(yī)院部大樓共十層，手術(shù)室位于頂層，共有十間手術(shù)室。其中兩間為百級(jí)層流手術(shù)室，其余八間為普通手術(shù)室。2003年9月我們對(duì)兩間百級(jí)層流手術(shù)室的運(yùn)行情況進(jìn)行了檢測(cè)。1號(hào)手術(shù)室長(zhǎng)6.3m，寬5.4m， 面積34.02m2，2號(hào)手術(shù)室長(zhǎng)6.1m，寬5.8m，面積35.38m2，層高均為3m。手術(shù)室設(shè)計(jì)為局部百級(jí)，周邊區(qū)1000級(jí)。氣流組織采用頂部送風(fēng)，四角回風(fēng)的形式。 
　　 
　　2 、測(cè)試內(nèi)容 
　　 
　　包括手術(shù)室的溫度、濕度、風(fēng)速等舒適性參數(shù)和粒子數(shù)、沉降菌等潔凈度參數(shù)的測(cè)試。使用的儀器主要有干濕球溫度計(jì)、6004型熱球風(fēng)速儀、氣壓表、METONE2400型粒子計(jì)數(shù)器，沉降菌采用普通營(yíng)養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)皿檢測(cè)。培養(yǎng)基的制作方法參見文獻(xiàn)。 
　　 
　　3 、測(cè)試結(jié)果與分析 
　　手術(shù)區(qū)是指需要特別保護(hù)的手術(shù)臺(tái)及其周圍區(qū)域，周邊區(qū)是指潔凈手術(shù)室內(nèi)除去手術(shù)區(qū)以外的其他區(qū)域。《規(guī)范》明確規(guī)定：Ⅰ級(jí)手術(shù)室的手術(shù)區(qū)是指手術(shù)臺(tái)兩側(cè)邊至少各外推0.9m，兩端至少各外推0.4m后（包括手術(shù)臺(tái)）的區(qū)域；Ⅱ級(jí)手術(shù)室的手術(shù)區(qū)是指手術(shù)臺(tái)兩側(cè)邊至少各外推0.6m、兩端至少各外推0.4m后（包括手術(shù)臺(tái)）的區(qū)域；Ⅲ級(jí)手術(shù)室的手術(shù)區(qū)是指手術(shù)臺(tái)四邊至少各外推0.4m后（包括手術(shù)臺(tái)）的區(qū)域。Ⅳ級(jí)手術(shù)室不分手術(shù)區(qū)和周邊區(qū)。Ⅰ級(jí)眼科專用手術(shù)室手術(shù)區(qū)每邊不小于1.2m。 
　　參照《規(guī)范》在1號(hào)、2號(hào)手術(shù)室劃分手術(shù)區(qū)和周邊區(qū)，分別布置測(cè)試點(diǎn)。測(cè)試沉降菌時(shí)考慮到測(cè)試區(qū)域潔凈度比較高，所以平皿暴露時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)區(qū)靜置1小時(shí)，周邊區(qū)靜置0.5小時(shí)。測(cè)試結(jié)束后將平皿蓋好，用紙包嚴(yán)，放到37℃恒溫箱培養(yǎng)24小時(shí)后觀察，讀數(shù)。 
　　 
　　3.1 測(cè)試結(jié)果 
　　1號(hào)手術(shù)室距風(fēng)口0.3 m處斷面平均風(fēng)速為0.33m/s，手術(shù)區(qū)粒子數(shù)≥0.5μm的有16140個(gè)/立方英尺，即570個(gè)/L，周邊區(qū)粒子數(shù)≥0.5μm的有34081個(gè)/立方英尺，即1204個(gè)/L。檢測(cè)沉降菌時(shí)1號(hào)手術(shù)室有5名測(cè)試人員，手術(shù)區(qū)菌落數(shù)為1.06個(gè)/30min?Φ90皿，周邊區(qū)為2.8個(gè)/30min?Φ90皿。2號(hào)手術(shù)室有2名測(cè)試人員，距風(fēng)口0.3m處斷面平均風(fēng)速0.15m/s，0.8m處斷面平均風(fēng)速0.16m/s , 手術(shù)區(qū)粒子數(shù)≥0.5μm的有24275個(gè)/立方英尺，即857個(gè)/L，周邊區(qū)粒子數(shù)≥0.5μm的有64789個(gè)/立方英尺，即2288個(gè)/L，手術(shù)區(qū)菌落數(shù)為0個(gè)/30min?Φ90皿，周邊區(qū)為0.5個(gè)/30min?Φ90皿。測(cè)試結(jié)果見表1。 
　　3.2 結(jié)果分析 
　　3.2.1 熱舒適環(huán)境 
　　1號(hào)手術(shù)室干球溫度21.2℃，濕球溫度18.4℃，相對(duì)濕度61％，2號(hào)手術(shù)室干球溫度20.6℃，濕球溫度15.5℃，相對(duì)濕度59％。測(cè)試結(jié)果顯示手術(shù)室的熱濕環(huán)境基本滿足《標(biāo)準(zhǔn)》和《規(guī)范》的要求。手術(shù)室工作人員反映工作環(huán)境基本滿意。 
　　3.2.2 潔凈度 
　　（1）兩間手術(shù)室的粒子數(shù)嚴(yán)重超出標(biāo)準(zhǔn)范圍。相對(duì)而言，2號(hào)手術(shù)室的情況更為嚴(yán)重。 
　　兩間手術(shù)室設(shè)計(jì)均為局部百級(jí)，周邊區(qū)千級(jí)，《標(biāo)準(zhǔn)》和《規(guī)范》中規(guī)定：百級(jí)潔凈室大于等于0.5μm的塵粒數(shù)大于350粒／m3(0.35粒/L)到小于等于3500粒／m3(3.5粒/L)，千級(jí)潔凈室大于等于0.5μm的塵粒數(shù)大于3500粒／m3(3.5粒/L)到小于等于35000粒／m3(35粒/L)。而實(shí)際測(cè)量結(jié)果手術(shù)區(qū)分別為570粒/L、857粒/L，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的3.5粒/L的上限。 
　　分析其原因，主要有兩個(gè)：①《標(biāo)準(zhǔn)》和《規(guī)范》給出的是靜態(tài)指標(biāo)，但是為了節(jié)約時(shí)間，本次測(cè)試是多項(xiàng)測(cè)試內(nèi)容同時(shí)進(jìn)行。因?yàn)橛袦y(cè)試人員在手術(shù)室活動(dòng)，可以認(rèn)為本次試驗(yàn)的測(cè)試情況為動(dòng)態(tài)結(jié)果。動(dòng)態(tài)結(jié)果應(yīng)當(dāng)比靜態(tài)結(jié)果偏大。②手術(shù)室的運(yùn)行與管理方面存在嚴(yán)重的問題。手術(shù)室投入運(yùn)行以來，沒有對(duì)系統(tǒng)設(shè)備進(jìn)行必要的檢測(cè)與維修，其中高效過濾器沒有及時(shí)更換是主要原因。 
　?。?）粒子數(shù)與沉降菌之間沒有顯著聯(lián)系。 
　　1號(hào)手術(shù)室的粒子數(shù)比2號(hào)手術(shù)室少，但是沉降菌數(shù)量卻明顯比2號(hào)手術(shù)室高?！稑?biāo)準(zhǔn)》和《規(guī)范》中規(guī)定：級(jí)手術(shù)區(qū)沉降菌不得多于0.2個(gè)/30min?90皿，周邊區(qū)沉降菌不得多于0.4個(gè)/30min?90皿。實(shí)際測(cè)量結(jié)果1號(hào)手術(shù)室手術(shù)區(qū)1.06個(gè)/30min?Φ90皿，周邊區(qū)2.8個(gè)/30min?Φ90皿，均不符合規(guī)范；而2號(hào)手術(shù)室手術(shù)區(qū)為0個(gè)/30min?Φ90皿，符合規(guī)范，周邊區(qū)0.5個(gè)/30min?Φ90皿，不符合規(guī)范。 
　　分析其原因，主要有兩個(gè)：①《標(biāo)準(zhǔn)》和《規(guī)范》給出的是靜態(tài)指標(biāo)，我們的結(jié)果屬于動(dòng)態(tài)結(jié)果，所以測(cè)試結(jié)果偏大。②1號(hào)手術(shù)室的測(cè)試人員比2號(hào)手術(shù)室多，明顯可以看到1號(hào)手術(shù)室的沉降菌數(shù)量要大于2號(hào)手術(shù)室。這說明潔凈手術(shù)室的細(xì)菌來源主要是醫(yī)護(hù)人員和病人自身，室外環(huán)境空氣的影響較小。 
　　 
　　結(jié) 語(yǔ) 
　　 
　　總體而言，我國(guó)現(xiàn)有潔凈手術(shù)室的設(shè)備運(yùn)行良好。主要問題在于沒有科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓芾砼c設(shè)備維護(hù)機(jī)制，潔凈手術(shù)室的使用者和設(shè)計(jì)者都忽略了系統(tǒng)運(yùn)行與維護(hù)，致使設(shè)備沒有達(dá)到預(yù)期的理想效果。比如說更換過濾器這個(gè)問題。很多使用者都沒有重視過濾器在達(dá)到使用壽命之后需即使更換，設(shè)備運(yùn)行效率低，使用效果減弱。對(duì)于醫(yī)院潔凈手術(shù)室，手術(shù)部的科學(xué)管理非常重要?，F(xiàn)有的大部分手術(shù)室在設(shè)計(jì)上存在某些缺陷，加之缺乏嚴(yán)格管理，使得手術(shù)室的實(shí)際運(yùn)行情況不容樂觀。有些手術(shù)室沒有嚴(yán)格的劃分潔凈通道與污染通道，有些手術(shù)室沒有設(shè)置緩沖間或傳遞窗，手術(shù)進(jìn)行期間醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出手術(shù)室過于頻繁，破壞室內(nèi)氣流組織，給手術(shù)帶來安全隱患。因此，為了創(chuàng)造優(yōu)質(zhì)的潔凈手術(shù)環(huán)境，不僅需要工程設(shè)計(jì)和施工合理，還需要有科學(xué)的管理。